2019年10月16日，位于陕州区西张村镇的的河南申家窑金矿有限公司产生一路较大车辆中伤变乱，造成5人殒命。直接经济损失约580万元。

凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院第493呼吁）的有关要求，10月17日，三门峡市人民当局成立由市应急治理局、纪委监委、公安局、总工会、陕州区当局派员参与的变乱调查组，对该起变乱依法进行调查。

   变乱调查组依照“科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注沉实效”和安全出产“三管三必须”的准则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查了然变乱产生的经过、原因、应急措置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了变乱性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单元的处置建议，分析了变乱露出出来的凸起问题和教训，提出了变乱防备和整改的措施建议。

   变乱调查组认定，河南申家窑金矿有限公司“10.16”盲斜井较大车辆中伤变乱是一路违规组织出产探矿时产生的较大出产安全责任变乱。

一、变乱有关情况

   2019年10月16日，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司河南申家窑金矿项目部主管邓承全、副主管贾祥华、彭寿言携带韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀、马安策、汪良生等6名工人，到河南申家窑金矿地下开采第毕出产系统1067坑口盲斜井整建巷路。11时15分左右，掌管开提升机的李业文，接到位于盲斜井第二平台（+980m吊桥车。┑闹鞴艿顺腥缁，要求加挂两个矿车并放到第二平台。当班摘挂钩工陈跃松、赵天平便把两个空矿车推至前四个矿车左近，将其与第四辆矿车挂钩衔接后，未查抄第五与第六辆矿车之间挂钩是否衔接，赵天平便去将最后一辆矿车与卷扬机的挂钩衔接。陈跃松踩下阻车器，操作电葫芦（1.5kW卷扬机）拉动矿车往井筒变坡点移动。在矿车下滑过程中，陈跃松发现前五辆矿车急速下滑，与提升钢丝绳衔接的第六辆矿车未动，便立即按下垂危信号长铃，给+980m吊桥车场的工人警示。此时，在+980m吊桥车场轨路两侧期待的9名工人听到警示铃声后，邓承全等人立即起身往巷路弯路处躲避，由于两个平台相距仅190余米，巷路坡度23°，5辆空矿车急速下滑，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生起身逃生过程中被急速下滑的5辆空矿车被撞轧，韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀幸免于难。

   变乱产生后，项目部经理黄治友立即组织下井接济，并拨打120急救电话，11时43分左向河南申家窑金矿有限公司总经理张孝民汇报井下出事、多人受伤。张孝民接到汇报后立即启动公司应急预案组织接济，将邓承全等人运出坑口，并别离送往三门峡市第三人民医院和三门峡市中医院。后经医院急救无效，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生先后殒命。

   13时02分，张孝民电话向陕州区应急治理局副局长郭桂祥汇报1067坑口井下出事、5人沉伤。陕州区应急治理局立即铺排人员赶赴现场组织接济，达到现场表态识到变乱企业已在第一功夫发展自救，已将五名受伤人员送往医院进行急救，人员伤情不明；15时45分，河南申家窑金矿有限公司副总经理张松瑞向陕州区应急治理局值班室电话汇报变乱；17时37分，陕州区应急治理局向三门峡市应急治理局汇报变乱；17时48分，三门峡市应急治理局别离向河南省应急治理厅、三门峡市委和市当局传真汇报变乱情况。

（一）发包单元概况

   河南申家窑金矿有限公司成立于2007年4月9日，企业原名称为陕县申家窑金矿有限责任公司，2017年3月29日由灵宝金源晨曦有色矿冶有限公司控股后调换成现有名称。公司统一社会信誉代码91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，重要从事黄金开采、加工、销售等业务。采矿许可证证号：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全出产许可证号：(豫)FM安许证字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日？笄煊蚬盏阕昙卤恚2000国度大地坐标系）：
 

2018年7月，河南省申家窑金矿有限公司委托河南省地质矿产勘查开发局第一地质矿产调查院假造实现了《河南省申家窑金矿有限公司申家窑金矿出产勘探执行规划》，利用涉事盲斜井对矿区内的三个矿段进行坑探工程节造。企业于2019年4月3日提交了《河南申家窑金矿有限公司金矿资源储量核实汇报》，因高级储量不达标，储量汇报被退回，企业需沉新加密勘探工程网度，增长切合要求的高级储量。

涉事盲斜井不在已核准的开发利用规划和初步设计《安全专篇》（补充）领域内。企业于2019年3月5日召开会议，集体钻研参照出产探矿执行规划，利用盲斜井进行整批刷新。

   涉事盲斜井近况根基情况：盲斜井斜长390m，坡度23°，起坡点标高为+1082m，井底标高为+933m，井口车场长度50m左右，中段选取吊桥车场，第一中段为+980m标高。斜井选取JTP-1.6单滚筒绞车，电机功率132kW，钢绳直径24.5mm，轨路规格24kg/m，钢筋混凝土轨枕。盲斜井井口变坡点前设置有自造阻车器，变坡点下部15m左右设置有自造挡陈犯（安全防护门）。+980m吊桥车场在施工，未齐全形成，未设置安全设施。

（二）施工单元概况

  涉事盲斜井施工单元为卢氏县金圣井巷工程有限责任公司。统一社会信誉代码：9141122476782243XF(1-1), 法定代表人卢帅龙，经营领域为矿山构筑工程施工、工程丈量、矿山丈量等；构筑资质证书编号：D341057312（矿山工程施工总承包叁级）；安全出产许可证编号：（豫）FM安许证字〔2018〕XMSG304B，有效期至2021年5月10日。

   2018年12月29日，卢帅龙授权委托并聘用黄治友为项目经理，与河南申家窑金矿有限公司签定了表包工程和谈，工程地址与领域：申家窑金矿长河沟1067坑口所属区域探采工程，工程承包重要内容为采掘施工，工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。

二、变乱直接原因

   变乱调查组通过深刻调查和综合分析认定，变乱直接原因是，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司河南申家窑金矿项目部摘挂钩工在未查抄矿车挂钩是否全数正常衔接的情况下，发信号示意放车，导致前五辆矿车在未和第六辆矿车衔接的情况下失控下滑，造成跑车变乱产生；同时盲斜井安全防护设施不到位，变坡点以下15m处的安全防护门处于？刺，+980m车场人员集中停顿，未设置躲避硐室。

三、企业重要问题

（一）河南申家窑金矿有限公司

   一是在《出产勘探设计规划》未经评审情况下，违规擅自组织出产探矿施工；二是10月9日召开会议，钻研决定铺排施工单元做好盲斜井台阶守护和井下抽水、清渣、风水管线整建等节后复工复产筹备工作；三是公司安全出产主体责任落实不到位，对施工单元监管不力，复工复产法式不严格，井下安全防护设施不美满，信号工和摘挂钩工职责不清、分工不明，操作规程造订针对性不强；作业人员安全培训不到位，自我；ひ馐督喜；四是变乱产生后，没有在规按功夫内向本地当局和有关部门上报，造成变乱迟报。

（二）卢氏县金圣井巷工程有限责任公司

   未严格推广安全出产主体责任，未督促项目部成立健全安全治理机构及人员，盲斜井井下安全防护设施不美满、作业人员安全培训落实不严格、操作规程造订针对性不强。

四、处所党委当局和有关部门存在问题

（一）陕州区委区当局

   陕州区委办公室、区当局办公室印发的《陕州区党委当拘陌有关部门安全出产工作职责》中，对于黄金企业的监管职能存在沉复、交叉，安全职责划分不清。区委、区当局对有关部门监管落实不到位失察，对国庆期间“防除保迎”工作落实不扎实，未做到“全覆盖”。

（二）陕州区应急治理局

1、日常监管不严不实。对变乱企业的监管放哨尤其是专项行动期间的“全覆盖”存在疏漏，对变乱企业在安全出产许可的主运巷路启发盲斜井并持久违规出产探矿行为失察，对变乱企业未办理复工复产手续情况下私下召集工人下井做开工前筹备工作失察；

2、变乱信息措置上报存在迟报。自10月16日13时02分接到变乱企业初报后，直至17时37分才向三门峡市应急治理局传真汇报变乱。

（三）陕州区工业信息化和科技局

  作为区当局行业主管部门，未落实《陕州区党委当拘陌有关部门安全出产工作职责》，对变乱企业的安全出产监督查抄工作不履职，对变乱企业持久违规出产探矿行为失察。

（四）陕州区天然资源部门

   未执行省天然资源厅有关划定，对企业矿产资源的开发利用规划的施杏注监督查抄工作不落实。对变乱企业持久违规出产探矿行为失察。

（五）陕州区西张村镇当局

   安全出产属地治理职责履职不到位，安全监管走大局，对盲斜井持久违规出产探矿行为失察。

五、对变乱单元及有关责任人的处置建议

（一）公安机关已采取强造措施人员5人

1、卢帅龙，卢氏金圣井巷工程责任有限公司法人。未严格推广安全出产第一责任人职责，未严格治理项目部，以至安全出产设施和安全出产前提不切合国度划定，职工安全培训不到位，因而产生较大出产安全变乱。涉嫌沉大劳动安全变乱罪，已移交司法机关采取强造措施；

2、黄治友，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目部经理。组织盲斜井施工未在980m车场实时设置躲避硐室，安全防护设施治理不到位，安全防护门处于？刺。由于安全出产设施和安全出产前提不切合国度划定，因而产生较大出产安全变乱，涉嫌沉大劳动安全变乱罪，已移交司法机关采取强造措施；

3、茹晓明，河南申家窑金矿有限公司矿区主任。对矿区的安全出产工作查抄履职不到位，对施工单元监督治理不力。违规进行出产探矿的盲斜井，在安全出产设施和安全出产前提不切合国度划定的情况下组织出产，因而产生较大出产安全变乱，涉嫌沉大劳动安全变乱罪，已移交司法机关采取强造措施；

4、赵天平，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目挂钩工。在出产、作业中违反有关安全治理划定,未进行安全确认，导致变乱产生，且变乱产生后逃匿。涉嫌沉大责任变乱罪，已移交司法机关采取强造措施；

5、陈跃松，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目挂钩工。在出产、作业中违反有关安全治理划定,未进行安全确认就放罐，导致变乱产生。涉嫌沉大责任变乱罪，已移交司法机关采取强造措施。

（二）企业其他有关人员

1、王江平，中共党员，河南申家窑金矿有限公司董事长。公司安全出产第一责任人，未按划定推广安全出产治理职责，《出产勘探设计规划》未经评审即组织发展出产勘探，盲斜井安全出产设施和安全出产前提不切合国度划定，对变乱的产生负有重要辅导责任；凭据《安全出产法》、原监察部11呼吁第十一条等划定，建议赐与政务忠告处罚，并予以经济处罚；

2、张孝民，中共党员，河南申家窑金矿有限公司总经理。作为公司出产和安全的重要掌管人，未按划定推广安全出产治理职责，违规组织出产探矿和节后擅自复工复产，变乱迟报，对变乱的产生负有重要辅导责任。凭据《安全出产法》、原监察部11呼吁第十一条等划定，建议赐与政务记过处罚，并予以经济处罚；

3、张松瑞，中共党员，河南申家窑金矿有限公司副总经理，分管安全出产工作。未按划定推广安全出产治理职责，督促、查抄公司安全出产工作不力，对施工单元监督治理不到位，对变乱的产生负有治理责任。凭据《安全出产法》、原监察部11呼吁第十一条等划定，建议赐与政务记大过处罚，并予以经济处罚；

4、黄宝辉，中共党员，河南申家窑金矿有限公司副总经理，分管矿山出产和技术工作。未按划定推广工作职责，违规组织出产探矿和节后擅自复工复产，盲斜井安全防护设施不到位，对变乱的产生负有直接辅导责任。凭据《安全出产法》、原监察部11呼吁第十一条等划定，建议赐与解除聘用。

（三）有关公职人员

   建议对陕州区当局、西张村镇当局、陕州区应急治理局、工业信息化和科技局、天然资源局（西张村镇河山所）有关责任人员赐与政务处罚。

（四）处所党委当拘陌有关责任企业

1、凭据《中国共产党问责条例》，建议责成陕州区委、区当局向三门峡市委、市当局作出版面查抄并切实整改；责成陕州区应急治理局向陕州区委、区当局作出版面查抄并切实整改。

2、河南申家窑金矿有限公司

凭据《非煤矿山企业安全出产许可证执行法子》，建议暂扣河南申家窑金矿有限公司安全出产许可证；凭据《安全出产法》和《河南省安全出产领域失信结合惩戒执行法子（试行）》，建议将河南申家窑金矿有限公司纳入安全出产领域失信结合惩戒对象，并予以经济处罚。

3、卢氏县金圣井巷工程责任有限公司

凭据《非煤矿山企业安全出产许可证执行法子》，建议暂扣卢氏县金圣井巷工程责任有限公司安全出产许可证；凭据《安全出产法》和《河南省安全出产领域失信结合惩戒执行法子（试行）》，建议将卢氏县金圣井巷工程责任有限公司纳入安全出产领域失信结合惩戒对象，并予以经济处罚。

六、变乱重要教训

（一）安全发展理想不牢，红线意识不强。2017年10月3日，位于陕州区王家后乡的三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统产生一路较大透水变乱，造成6人殒命。陕州区委、区当局汲取变乱教训不深刻，有关部门对黄金企业的安全出产监管职能推广不严格，对国庆期间“防除保迎”工作落实不扎实，未做到“全覆盖”。

（二）有关部门落实安全出产职责不到位，造成监管脱节。

党中央明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管出产经营必须管安全”，但陕州区有关部门对变乱企业持久违规出产探矿行为、以及未办理复工复产手续情况下私下召集工人下井做开工前筹备工作失察，未落实对变乱企业的监管放哨尤其是专项行动期间的“全覆盖”。变乱产生后，陕州区当局和区有关部门没有严格按划定实时上报变乱情况，造成变乱信息迟报并带来负面影响。

（三）企业主体责任不落实，违规出产问题凸起。河南申家窑金矿有限公司法造观点淡薄，在《出产勘探设计规划》未经评审情况下，擅自组织出产探矿施工和节后复工复产筹备工作；卢氏县金圣井巷工程有限责任公司对于项目部的治理形同虚设，盲斜井安全防护设施不到位、作业人员安全培训落实不严格、操作规程造订针对性不强。

七、变乱防备措施建议

1、陕州区委、区当局要坚定守住发展绝不能以就义安全为价值这条红线，切实守护人民人民性命财富安全，牢固设置以报答本的安全发展理想，当真汲取变乱教训，举一反三，预防此类变乱再次产生。要当真贯彻落实党中央、国务院以及省委省当局关于安全出产的决策部署和批示心灵，依照《处所党政辅导干部安全出产责任造划定》以及《河南省党政辅导干部安全出产责任造执行细则》要求，订正美满《陕州区党委当拘陌有关部门安全出产工作职责》，压实各部门治理责任，切实做到党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。要配齐、配强安全监管人员，出格是乡镇基层专业监管人员，加强对安全监管人员的教育培训，提升业务素质和法律能力，切实提高安全监管规范化和专业化水平。

2、陕州区各职能治理部门单元要严格推广安全出产工作职责，深刻分析本行业安全出产局势，抓住安全监管工作的沉点、难点，加强安全监督查抄，加大法律力度，实时发现和造止违法违规出产行为；要切实加强部门间的相互沟通、亲昵共同、会同处置，维持“打非治违”的高压态势，严查抄、严法律、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全监管水平；要全面推动安全出产风险隐患双沉预防系统建设，对峙当局疏导、标杆示范、尺度先杏注稳步推动、全面执行，充分阐扬属地当局和行业部门的主导作用，督促企业全面落实主体责任，成立安全出产风险分级管节造度、安全查抄与隐患排查治理造度，坚定预防各类变乱产生。

3、河南申家窑金矿有限公司要当真总结变乱教训，夯实企业安全出产主体责任，依法依规组织出产，加强工程治理及项目发包安全治理，杜绝违法违规建设活动，严格审查工程项目承包单元有关资质，严禁违法发包工程，严禁以包代管，要当真推广对承包单元作业现场安全出产治理职责，加强对承包项目施工单元安全出产工作的监督查抄，紧盯关键工种、沉点岗位和沉要环节，不留死角、不留盲区，规范操作行为并加强落实。要加大安全技措资金提取和安全设施投入，美满各类安全；ぷ爸谩⒎阑ど枋⒎辣复胧┑；加强重要掌管人、安全治理人员、特殊工种人员和从业人员的教育培训工作，发展变乱教训在哪里、安全隐患在哪里、工作差距在哪里、对策措施在哪里“四问”专题教育活动，通过沉点引领、全员参加，整体提高全员安全意识;

4、卢氏县金圣井巷工程有限责任公司要强化对于项目部的治理，成立健全项目部安全治理机构和人员，严格执杏锥金属非金属矿山安全规程》，沉新订正各工种岗位责任造，造订切合现实、切实可行的操作规程；要设置违章就是变乱的理想，加大反“三违”力度，杜绝“三违”景象；要实杏装四全”（全员、全方位、全过程、全天候）综合治理，美满双沉预防系统建设，精准查找风险点、及使佧转变乱隐患，把风险分级管控和隐患排查治理落到实处，推动企业安全发展，防备变乱产生。