2019年4月14日13点10分许
，广安市常山繁华废铁回收有限公司在投产前进行行车轨路刷新、装置作业时
，一名作业人员(王本庆)从高处坠落
，经急救无效殒命。依照《出产安全变乱汇报和调查处置条例》（国务院令493号）等国度有关司法律规
，经广安市常山华侨经济开发区治理委员会核准
，2019年4月15日成立了由开发区党委委员、管委会副主任高振灵任组长
，开发区安办、管委办、经贸办、总工会、劳动和社会保险局及常山派出所等部门工作人员组成的广安市常山繁华废铁回收有限公司“2019.4.14”高处坠落殒命变乱调查处置组（以下简称变乱调查组）
，发展变乱调查处置。现变乱的根基情况已经查清
，变乱调查情况汇报如下：

一、变乱有关单元和人员情况

（一）变乱单元情况

1.广安市常山繁华废铁回收有限公司。交易牌照统一社会信誉代码：913506225831201500；企衣粪型：有限责任公司；住所：广安市常山华侨经济开发区大水堀治理区太妈山边；法定代表人：巫开镇；经营领域：废铁回收（前置审批项目之表）
，五金制品加工（电镀之表）
，金属废料和碎屑加工处置（依法须经核准的项目
，经有关部门核准后方可发展经营活动）。公司成立于2011年9月28日
，注册资金1200万元
，2019年3月26日调换公司住所和出产场所
，于2019年1月6日与广安市常山兴盛五金铸造有限公司签定地皮租赁合同
，进行出产前筹备工作。

2.漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部。交易牌照统一社会信誉代码：92350623MA2XPMUU35；类型：个别工商户；经营者：杜在朝；经营场所：福建省广安市漳浦县；经营领域：起沉机及其配件零售（依法须经核准的项目
，经有关部门核准后方可发展经营活动）。

2019年4月1日
，广安市常山繁华废铁回收有限公司与漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部（经营者杜在朝）签定了《行车刷新、装置、配件和谈书》。工程概况：10吨单梁行车拆卸、刷新、装置调试
，重要资料配件为直径1.8米电磁吸盘节造系统3套、电磁吸盘专用电缆卷筒3套、600A单极滑线225米
，总承包价为40670元。

2019年4月7日
，漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部经营者杜在朝与秦永平签定了《行车刷新、装置和谈书》。工程概况：10吨单梁行车拆卸、刷新、装置调试；轨路装置150米；吸盘电控柜及电缆卷筒装置3套
，装置施工用度共计7500元。

（二）变乱有关人员情况

1.王本庆
，男
，汉族
，河南省封丘县人
，1999年2月12日诞生
，身份证号码：410727199902126215
，家庭住址：河南省封丘县潘店镇老薛庄村47号
，在本次变乱中殒命。

2.巫开镇
，男
，汉族
，福建省福鼎市人
，1986年5月1日诞生
，身份证号码：352203198605014711
，家庭住址：福建省福鼎市硖门乡柏洋村亭下24号
，广安市常山繁华废铁回收有限公司的法定代表人。

3.杜在朝
，男
，汉族
，河南省长垣县人
，1993年5月18日诞生
，身份证号码：410728199305189775
，家。汉幽鲜〕ぴ芈谙缍诺甏371号
，漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部的经营者
，起沉行车刷新、装置的承包人。

4.秦永平
，男
，汉族
，河南省长垣县人
，1973年8月12日诞生
，身份证号码：410728197308122294
，家。汉幽鲜〕ぴ匚鹤蛎┞甏
，起沉行车刷新、装置的施工作业承包人。

二、变乱产生经过、应急接济及善后处置情况

（一）变乱产生经过

2019年4月14日13点10分许
，秦永平组织胡守平、杨文智、王本庆3名工人在广安市常山繁华废铁回收有限公司碎铁车间内进行起沉行车左边轨路最后3米的装置工作
，杨文智和王本庆已爬到行车轨路上筹备用绳子拉3米长的轨路钢上去装置
，秦永和善胡守平在地面上掌管将3米长行车轨路钢顺着破碎机输送带斜面搬运上去
，由于轨路钢比力沉
，两幼我抬不上破碎机
，秦永平叫喊杨文智和王本庆下来助忙。杨文智首先从行车轨路上借助厂房铁柱爬下再从破碎机上方走下来
，接着王本庆也随着借助厂房铁柱爬下来
，途中失慎坠落至破碎机旁边地面上。变乱产生后
，承建该行车刷新、装置工程的杜在朝实时拨打120求救
，并立即和其他作业人员将王本庆抬上工具车送往医院急救
，行驶至常山吉仔路口时与120救护车聚合
，经120急救医生诊断确认王本庆已经殒命。

（二）应急接济情况及善后处置情况

1.应急接济情况。2019年4月14日14点08分
，云霄县110报警中心接到报警后
，云霄县公安局刑侦大队、治安大队、常山派出所立即派人赶到变乱现场相识情况和进行现场勘查。接到变乱汇报后
，开发区党委、管委会重要辅导高度器沉并作出批示
，要求有关部门立即发展变乱应急接济
，做好善后措置和社会不变等工作
，进一步查明变乱原因
，当真汲取变乱教训
，举一反三
，抓好各项安全出产工作落实
，预防类似变乱产生
？⑶芪岱止芨敝魅蔚谝还Ψ蚋系较殖〗行髦富雍陀贝胫霉ぷ
，云霄县公安局刑侦大队、治安大队、常山派出所以及开发区安办蹬仔关部门掌管人立即赶到现场发展变乱现场勘查、变乱初措施查工作。

2.善后措置情况
？⑶芪岽涌⑶投蜕缁岜Ｏ站帧⒚裾局、常山派出所、大水堀治理区等单元抽调有关人员组成变乱善后协调组
，掌管变乱伤亡人员亲属的联系、安抚和安设
，以及变乱伤亡人员的抚恤理赔和尸体处置等善后工作。经协商排解
，杜在朝、秦永平与死者王本庆眷属（张聚霞）于2019年4月24日签定赔偿和谈书
，死者王本庆的尸体于2019年4月25日火葬。

三、殒命原因分析

云霄县法医尸体检验鉴定定见书死因分析：

（一）凭据王本庆尸体检验情况：王本庆重要危险是全身多处搓擦伤；头顶部挫裂创；颅顶骨凹陷性粉碎性骨折；颅底骨折；颅腔出血。

（二）凭据对王本庆尸体检验所见：其口鼻腔出血
，而鼻部、口腔未见危险
，其颅顶骨凹陷性粉碎性骨折
，分析以为口鼻腔出血系颅底骨折
，颅内出血
，血液从骨折缝流出所致。其颅顶骨凹陷性粉碎性骨折造成颅脑危险
，以为其死因切合高坠致颅脑危险。

综上述分析以为：王本庆死因切合高坠致颅脑危险。

四、变乱原因和性质

（一）直接原因。王本庆
，不足安全意识
，未获得高处作业操作证从事高处作业；在无任何安全防护的情况下冒险作业
，从8米高的起沉行车轨路上借助厂房铁柱攀爬下来的途中坠落地面
，是导致本起变乱产生的直接原因。

（二）间接原因

1.广安市常山繁华废铁回收有限公司。未依法成立安全出产治理机构或建设安全出产治理人员
，未成立安全出产责任造和安全出产规章造度；将行车刷新、装置工程发包给无行车刷新、装置资质的漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部
，未与承包单元签定专门的安全出产治理和谈
，也未在行车刷新、装置和谈书中约定各自的安全出产治理职责；未对行车刷新、装置工程安全出产工作统一协调、治理
，未进行安全查抄。

2.杜在朝。所经营的漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部不拥有起沉行车刷新、装置资质
，犯法揽包行车刷新、装置工程业务；未造订行车刷新、装置规划
，将行车刷新、装置施工作业转包给秦永平（无行车特种设备刷新、装置资质）；未签定专门的安全出产治理和谈
，也未在行车刷新、装置和谈书中约定各自的安全出产治理职责；未对行车刷新、装置工程安全出产工作统一协调、治理
，未进行安全查抄。

3.秦永平。组织指挥杨文智和王本庆2名作业人员（杨文智、王本庆都未经高处作业培训合格并获得高处作业证）进行高处作业
，未提供并要求作业人员佩带高处作业安全防护设施。

以上所述是导致该变乱产生的间接原因。

（三）变乱性质认定：综合上述原因
，调查组认定
，广安市常山繁华废铁回收有限公司“2019.4.14”高处坠落殒命变乱是一路出产安全责任变乱。

五、变乱责任认定及处置建议

（一）单元责任认定及处置建议

广安市常山繁华废铁回收有限公司未依法成立安全出产治理机构或建设安全出产治理人员
，未成立安全出产责任造和安全出产规章造度；将行车刷新、装置工程发包给无行车刷新、装置资质的漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部
，未与承包单元签定专门的安全出产治理和谈
，也未在行车刷新、装置和谈书中约定各自的安全出产治理职责；未对行车刷新、装置工程安全出产工作统一协调、治理
，未定期进行安全查抄。对本起变乱的产生负有责任
，建议由应急治理部门凭据有关司法律规对广安市常山繁华废铁回收有限公司行政处罚。

（二）有关责任人责任认定及处置建议

1.杜在朝
，漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部的经营者
，所经营的漳浦县旧镇镇在朝起沉机经营部不拥有起沉行车刷新、装置资质
，犯法揽包行车刷新、装置工程业务；未造订行车刷新、装置规划
，将行车刷新、装置施工作业转包给秦永平（无行车特种设备刷新、装置资质）；未签定专门的安全出产治理和谈
，也未在行车刷新、装置和谈书中约定各自的安全出产治理职责；未对行车刷新、装置工程安全出产工作统一协调、治理
，未进行安全查抄。对变乱产生负重要辅导责任
，建议由公安机关依法依规处置。

2.秦永平
，起沉行车刷新、装置的施工作业承包人
，组织指挥杨文智和王本庆2名作业人员（杨文智、王本庆都未经高处作业培训合格并获得高处作业证）进行高处危险作业
，未提供并要求作业人员佩带高处作业安全防护设施
，致王本庆在作业中坠落殒命。对变乱产生负直接辅导责任
，建议由公安机关依法依规处置。

3.巫开镇
，广安市常山繁华废铁回收有限公司法定代表人
，是该单元的重要掌管人
，未成立安全出产责任造；未组织造订安全出产规章造度和操作规章规程；未督促、查抄安全出产工作
，实时解除将行车刷新、装置工程发包给无相应资质单元的变乱隐患。未推广法定的安全出产治理职责
，导致产生出产安全变乱
，对本起变乱负有责任
，建议由应急治理部门凭据有关司法律规对巫开镇行政处罚。

4.王本庆
，不足安全意识
，未获得高处作业操作证从事高处作业；在无任何安全防护的情况下冒险作业
，从8米高的起沉行车轨路上借助厂房铁柱攀爬下来的途中坠落地面
，造成殒命
，对变乱的产生负直接责任
，鉴于王本庆在变乱中殒命
，不予查究责任。

这起变乱参加措置的有关部门接出警实时、措置安妥
，行业监管部门未发现有失职、渎职行为。

六、变乱防备措施建议

凭据出产安全变乱调查“四不放过”准则
，为深刻汲取变乱教训
，加强安全出产治理
，杜绝同类变乱的再次产生
，提出以下防备措施。

（一）强化行业部门监督治理。要求开发区各部门要依照安全出产“党政同责、一岗双责”划定和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管出产经营必须管安全”的要求
，当真落实安全出产责任
，切实加强组织辅导
，采取有效措施
，抓好本部门、本行业领域安全出产工作
，全面排查治理各出产经营单元变乱隐患
，加强监督查抄
，有效防备安全出产变乱的产生。出格是特种设备监督治理部门要进一步强化我区特种设备监管
，对特种设备出产、经营、使用单元执行监督查抄
，健全监督治理档案和特种设备安全治理人员治理
，对达到报废前提的特种设备
，实时督促特种设备使用单元依法推广报废使命
，并加强特种设备安全宣布道育
，遍及特种设备安全知识
，加强社会公家的特种设备安全意识。

（二）强化企业主体责任落实。各企业要全面落实全员安全出产责任造和岗位安全出产责任清单；健全缜密的安全造度、措施
，规范安全用度提取和使用
，不休加大安全出产投入
，保障安全出产设施建设；要发展安全出产风险性分析和安全管控
，扎实发展安全隐患排查治理
，严格尝试安全隐患整改关环治理
，彻底解除安全隐患；加强特种设备出产、经营、使用单元的主体责任落实；要强化企业特种作业安全治理
，严格执行“八大作业票”安全治理造度；要加强安全出产“三级教育”和沉点岗位、特种作业人员持证上岗
，健全员工时时性安全教育培训机造；要美满企业应急接济预案
，有针对性发展演练
，加强综合应急治理
，确保安全出产主体责任落实到位。

（三）强化安全隐患排查治理
？⑶鞑棵藕透髦卫砬⒋逡蛊鸪恋愕赜颉⒊恋悴课弧⒊恋慊方凇⒊恋闶倍
，全面排查整治隐患
，落实各项安全防备措施。深刻汲取变乱教训
，举一反三
，紧盯路路交通、危险化学品、烟花爆竹、构筑施工、非煤矿山、游览、民爆物品、消防安全、乡镇船舶、油气管路、燃气管线、涉氨造冷、有限空间作业、大型活动、“三合一”及人员密集场所、工贸行业、村落出产建设等沉点行业领域
，全面深刻详细地排查治理安全隐患问题
，做到排查出来的安全隐患问题100％造表列出清单、100％成立台账
，沉大隐患100％落实整改责任、措施、资金、时限、预案
，牢牢守住安全底线
，切实落实防备措施
，有效遏造各类出产安全变乱产生。

（四）严格落实安全法律查抄
？⑶饔泄胤刹棵乓圆槌⑾值囊患和问题依法提出处置定见
，对存在沉大隐患的
，要依法停产破产整改
，并对整改落实情况进行跟踪督查。要严格进攻犯法违法行为
，对犯法出产经营造设和经停产整顿仍未达到要求的
，一律关关取缔；对犯法违法出产经营造设的有关单元和责任人
，一律按划定上限予以处罚；对存在违法出产经营造设的单元
，一律责令停产整顿
，并严格落实监管措施；对触犯司法的有关单元和人员
，一律依法严格查究司法责任。