2016年9月23日11时许，北京市丰台区长辛店镇园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井内产生一路中毒和窒息变乱。变乱造成现场作业人员3人殒命、2人受伤。

变乱产生后，依照市辅导批示，凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》和《北京市出产安全变乱汇报和调查处置法子》的划定，市安全监管局会同市监察局、市公安局、市城管委、市人力社保局、市总工会和丰台区人民当局等部门和单元成立了变乱调查组，对该起变乱发展全面的调查处置。变乱调查组约请市人民检察院同步参加调查。同时，委托北京市理化分析测试中心对发滋变乱电力竖井内气体取样后进行技术检测检验分析，并委托北京盛唐司法鉴定所对变乱中殒命人员的死因发展鉴定分析。市公安局对有关单元印章一并进行了鉴定。

变乱调查组依照“四不放过”和科学严谨、依法依规、疑神疑鬼、注沉实效的准则，查了然变乱产生的经过、原因，认定了变乱性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单元的处置建议,针对变乱露出出的问题提出了防备及整改措施。现将有关情况汇报如下：

变乱根基情况

（一）工程根基情况

北京渡业投资治理有限公司电缆分界室及10kv表电源工程（以下简称“渡业大厦表电源工程”）是由北京渡业投资治理有限公司（以下简称“渡业公司”）投资的用电增容建设项目。渡业公司与北京市供用电建设承发包公司（以下简称“供用电承发包公司”）签定《供用电工程项目治理服务合同》。合同约定由供用电承发包公司掌管工程的招标治理、合同治理、资金治理、开工治理、施工治理、物资治理、竣工治理、送电及资产移交治理，渡业公司掌管办理工程有关审批手续。

该工程由电缆分界室设备及装置工程、10kv电缆及敷设工程、电缆敷设通路土建工程三部门组成，蕴含装置分界室电力设备柜、敷设电缆及光缆，新敷电力管线，新建电力井及电力沟路等。其中，新建电力井8座，Φ5.2米竖井4座，近况井扩孔1座，共计13座井。

经查，丰台区长辛店镇人民当局凭据上级人民当局造订的绿地还建政策，将渡业大厦项目（保留项目）用地调整为规划建设用地，但该构筑尚未获得产权手续。该工程未在丰台区发改委核准登记，也未办理有关规划和施工许可手续。变乱产生前，该工程仍处于竣工验收阶段。

（二）变乱现场情况

变乱现场位于丰台区长辛店镇张郭庄村，园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧的渡业大厦表电源工程8号竖井。该竖井为双层井，顶部设有2个井口（南北向纵向排劣注直径0.8米）。内部结构由上至下顺次为井腔（高约3米，直径0.8米）和上、下两层井室（高2.5米，长4米，宽3米），两层井室间由1个“人孔”（位于北侧井口正下方）连通。

（三）变乱有关单元情况

1.北京华德电力工程有限公司（以下简称“华德电力公司”）为该工程总承包单元，原名为北京华德电力工程中心(2016年5月26日调换为现名称),法定代表报答李威,注册本钱金1200万元，拥有承装（建、试）电力设施三级承装类资质、输变电工程专业承包三级资质和构筑施工安全出产许可证。

2.北京吉盛安电力工程征询有限公司（以下简称“吉盛安征询公司”）为该工程监理单元，法定代表报答郭俊琦，注册本钱金600万元，拥有电力工程监理乙级资质。

3.供用电承发包公司为该工程组织单元和工程治理单元，法定代表报答杨建伶，注册本钱金2500万元，拥有电力工程施工总承包三级资质。日常经营模式为：接受用电用户委托，提供表电源工程项目治理服务，经营领域为专业承包、承发包供用电工程建设。

4.北京京电结合构筑规划设计有限公司（以下简称“京电结合设计公司”）为该工程设计单元,法定代表报答刘文利,拥有电力行业（送电工程、变电工程）乙级设计资质。

（四）工程立项、招投标和施工情况

2015年3月10日，渡业公司委托李幼浩协助办理渡业大厦表电源工程有关事宜。李幼浩与国网北京市电力公司(以下简称“北京电力公司”)物资分公司调研员梁红强约定，由华德电力公司参加该工程投标，中标后再把工程交给其施工。

5月27日，李幼浩代表渡业公司，向北京电力公司提交《用电申请》，申请报装增容，并提供丰台区长辛店镇人民当局和渡业公司共同出具的《关于北京渡业投资治理有限公司张郭庄6#地块用电立项批复注明》。

10月，渡业公司与京电结合设计公司签定设计合同，合同金额为218600元。京电结合设计公司在无地质勘探、规划定见书等核准文件的情况下实现初步设计，将在设计注明中标有“未见沿线地勘、未见规划定见书、本设计图不作为施工凭据”等字样的施工图（蓝图）送交李幼浩。

12月21日，供用电承发包公司在工程未获得立项核准及规划许可的情况下启动施工招标。

2015年底，李幼浩凭据供电规划实现炼工程位于渡业大厦北侧2个电力管井的施工。

2016年1月，梁红强要求华德电力公司工程部掌管人王立勇将标书和华德电力公司投标有关资料转交李幼浩，由其掌管造作投标文件并参加投标
；碌缌鞠蚬┯玫绯蟹境信抵斜旰蟛辉俳こ谭职蜃。2月4日，华德电力公司中标，并交纳工程保障金。3月4日，供用电承发包公司与华德电力公司签定《施工总承包合同》。

3月11日，华德电力公司向李幼浩提供了加盖本单元印章的《土建专业分包合同》。同日，李幼浩以华德电力公司名义组织召开工程开工安全、技术交底会。

3月15日，李幼浩指派陈路兵（变乱中殒命）将盖有北京鑫盛祥电力设备装置工程有限公司印章（经公安机关鉴定为伪造）的《土建专业分包合同》交给王立勇。

3月至6月期间，施工现场固然推广了开工交底手续，但除开工前李幼浩自行施工的部门电力井表，未组织任何现实施工。6月至9月期间，李幼浩携带工人实现了渡业大厦表电源工程中10kV土建部门及10kV电缆敷设工作，并协助电气设备厂商实现炼工程电气设备装置。

6月29日，渡业公司与吉盛安征询公司签定《委托监理合同》，合同金额9.8万元。吉盛安征询公司未现实成立项目监理部，仅指派高建华为现场监理工程师（无执业资格）掌管现场监理。

6月29日，京电结合设计公司向国网北京市电力公司丰台供电公司（以下简称“丰台供电公司”）营销部客户服务中心提交了加盖图纸报审专用章的施工图（蓝图）。7月12日，丰台供电公司审核盖章后交京电结合设计公司，由其将审讫的施工设计图纸交给李幼浩。

7月20日，丰台供电公司向华德电力公司进行开工、设计、安全、设备交底。7月22日，供用电承发包公司组织华德电力公司、吉盛安征询公司、设备厂家、京电结合设计公司、渡业公司、丰台供电公司进行开工、安全、设备交底。

8月，供用电承发包公司安全质量部对施工现场进行了查抄。

9月10日，工程分界室工程验收试验合格（丰台供电公司为验收试验单元，华德公司为施工单元）。9月12日，丰台供电公司召开送电启动会。9月13日，丰台供电公司与渡业公司签定《电力设施产权移交和谈》和资产现场验收交代单，但未现实推广产权移交手续。

9月20日，丰台供电公司与渡业公司签定《高压供用电合同》，并约定9月27、29日分两次供电。

9月21日、22日，华德电力公司别离与北京前门开关有限公司、河间市兴久电力设备有限公司和北京三盈拓电气设备有限公司补签了设备采购合同。

变乱的经过及抢险接济情况

变乱产生经过

2016年9月22日18时，李幼浩口头铺排土建组长陈路兵带人算帐电力井内积水，电气组长李幼兵带人在渡业大厦配电室装置电表。

9月23日9时许，陈路兵和李幼兵在未携带有限空间作业所需设备设施及防护用品的情况下，携带马克兵、李顺青、田永茂3名作业人员达到现场。陈路兵铺排李顺青、马克兵前往丰台区园博园南路与园博园西二路交叉路口东北侧电力井算帐积水后，携带李幼兵、田永茂前往渡业大厦配电室共同丰台供电公司人员装置电表。

11时许，因未能拨通李顺青、马克兵手机，陈路兵要求田永茂前往现场查看情况。田永茂在路口遇到常驻现场掌管防盗护理的工人田克让，二人共同在现场寻找后发现8号电力井南北两侧的井盖都已打开，此时李顺青、马克兵趴鄙人层井室内，经招呼无人应答。

抢险接济情况

田永茂立即电话汇报李幼兵。同时,田克让下8号竖井施救，因呼吸不畅返回地面。陈路兵赶到现场后，铺排田永茂打开周边其他竖井井盖透风。随后，李幼兵、陈路兵先后从北侧井口下井救人并晕倒鄙人层井室。田永茂电话通知李幼浩，李幼浩让司机李冉拨打了120和119。

12时许，李幼浩携带李一心、李冉赶到变乱现场。李一心、李冉先后下井将井下4人救出。李顺青、马克兵和陈路兵经120现场急救无效当场殒命，李幼兵、李一心送医急救脱离性命危险。参加急救的120医生拨打了报警电话。

（三）变乱伤亡情况

1.马克兵，男，49岁，河北朔州人，李幼浩雇佣的现场作业人员，作业过程中殒命，经鉴定切合有毒气体中毒归并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第784号）。

2.李顺青，男，25岁，河北朔州人，李幼浩雇佣的现场作业人员，作业过程中殒命，经鉴定切合有毒气体中毒归并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第785号）。

3.陈路兵，男，44岁，河北朔州人，李幼浩雇佣的现场土建组长，接济过程中殒命，经鉴定切合有毒气体中毒归并缺氧性窒息（京盛唐司鉴所[2016]病鉴字第786号）。

4.李幼兵，男，32岁，河北朔州人，李幼浩雇佣的现场电气组长，接济过程中受伤。

5.李一心，男，31岁，河北朔州人，李幼浩雇佣的工人，接济过程中受伤。

变乱的原因和性质

调查组依法对变乱现场进行了当真勘查，实时提取了有关证据资料，对变乱有关人员进行了调查问问，对有关合同印章发展了技术鉴定，并实时委托北京市理化分析测试中心对井下气体成分进行鉴定分析，查了然变乱原因，认定了变乱性质。

直接原因

事发电力井井下缺氧且存在毒害气体，施工掌管人违章指挥、违规施救，现场作业人员违章作业，是造成变乱产生及变乱扩大的直接原因。

经检测，事发电力井属于严沉缺氧环境（南北两侧井下氧气含量别离为9.65%和4.26%），同时现场取样气体中检出一氟三氯甲烷468?g/m3。变乱殒命人员切合有毒气体中毒归并缺氧性窒息殒命。

经调查，施工掌管人李幼浩违反有关划定，施工前未组织技术人员落实安全施工技术要求，向施工作业班组、作业人员作出具体注明
；未铺排现场监护人员
；未建设气体检测、透风、通讯等安全防护设备、个别防护设备及应急接济设备
；未对作业人员进行安全培训，未要求作业人员做到“先透风、再检测、后作业”。

作业人员下井前未严格尝试作业审批造度，擅自进入有限空间作业
；未对现场气体进行检测，未佩带必要的安全防护用品，以至下井作业人员产生有毒气体中毒归并缺氧性窒息
；变乱产生后，现场作业人员及后续接济人员在未造订应急措施、未采取有效安全防护措施和建设应急设备的情况下贸然施救，造成变乱后果扩大。

（二）间接原因

1.工程违法转包，项目施工现场治理混乱。

华德电力公司在中标后未推广总包单元治理职责，仅收取治理费，未在施工现场成立项目部，未对工程施工活动进行组织治理
；将该工程违法转包给不具备施工资质的李幼浩（幼我）。现场施工治理混乱，未落实应急接济预案，成立应急接济组织或者建设应急接济人员，未建设接济器材、设备，并定期组织演练
；短缺有限空间作业专项应急接济预案
；未向现场作业人员建设有限空间作业安全防护用具，并书面奉告危险岗位的操作规程和违章作业的风险。未能有效发现并解除施工现场存在的有限空间作业安全隐患。

2. 工程安全监理缺失。

吉盛安征询公司明知该工程已开工、工程手续不切合有关监理划定的情况下签定监理合同，未按划定设立项目监理部，对该工程执行有效监理
；未发现现场安全问题，督促施工单元解除安全变乱隐患
；未严格审查施工组织设计中的安全技术措施是否切合工程建设强造性尺度要求。

3.项目组织单元和工程治理单元安全治理不到位。

供用电承发包公司作为工程组织单元和代表甲方执行工程治理的单元，违规启动施工招标
；推广工程治理职责不到位，未发此刻施工过程中的违法转包行为
；组织安全技术交底后，未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位
；未严格审核华德电力公司施工组织设计，未发现施工组织设计中短缺有限空间作业专项应急接济预案。

此表，京电结合设计公司违反《建设工程勘测设计治理条例》第25条第1项的划定，在明知短缺立项和规划许可等设计凭据的情况下假造设计文件，出具不正规设计图纸，为项目执行提供了方便前提。

（三）变乱性质

鉴于上述原因分析，凭据国度有关司法律规的划定，变乱调查组认定，该起变乱是一路因施工作业人员违章指挥、违规施救、工程治理混乱引发的较大出产安全责任变乱。

四、变乱责任分析及处置建议

凭据变乱原因调查，凭据有关司法律规和党纪政纪划定，对变乱有关责任人员和责任单元进行变乱责任认定并提出如下处置定见：

建议查究刑事责任的人员

李幼浩，施工掌管人，不具备任何资质承揽工程
；未经审批，未采取防护监护措施，擅自铺排人员进入有限空间作业
；铺排有限空间作业前，未造订应急措施，未给作业人员建设气体检测、透风、照明、通讯等安全防护设备、个别防护设备及应急接济设备。其行为违反了《构筑法》第26条第1款、《有限空间安全作业五条划定》（国度安监总局第69呼吁）第1条、第2条、第3条、第4条、第5条、《地下有限空间作业安全技术规范》（DB11/T 852.1-2012）5.2.7、5.2.8、7.1.1的划定，对变乱产生负有直接责任。由公安机关立案窥伺，依法查究刑事责任。

（二）建议赐与政纪处罚的人员

1.王立勇，华德电力公司工程部掌管人，掌管工程部全面工作。在本单元承揽表电工程后，未成立项目部，并推广施工治理使命
；未铺排专职安全出产治理人员对施工现场安全出产进行现场监督查抄
；未采取有效的安全治理措施，实时发现并有效解除现场存在的变乱隐患。其行为违反了《安全出产法》第38条第1款的划定，对变乱的产生负有重要治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第7项和第17条第2款划定的划定，责成华德电力公司赐与其留用观察处罚。

2.于杰，华德电力公司副经理，作为分管公司工程部辅导，放任本公司工程部将中标工程犯法转包、收取治理费
；对公司工程部未设立项目部、对工程未执行任何有效治理行为持久放任不论
；对本单元的安全出产工作督促查抄不到位，未实时发现并解除施工现场存在的出产安全变乱隐患。其行为违反了《构筑法》第26条第2款、《安全出产法》第22条第5项、《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第1项、第7项的划定，对变乱产生负有重要治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条和第17条第2款的划定，责成华德电力公司赐与其罢免处罚。

3.梁红强，中共党员，北京电力公司物资分公司调研员，掌管协调华德电力公司多种经交易务，通过向供用电承发包公司有关人员打招呼，过问工程招标活动，并以甲方渡业公司代理人身份签定委托和谈，施加工程招标影响力
；在华德电力公司中标后，要求王立勇把工程犯法转包。其行为违反《构筑法》第28条划定，对变乱产生负有重要治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第1项、第7项和第17条第2款划定，责成北京电力公司赐与其行政记大过处罚。

4.关浩,供用电承发包公司工程治理部主任，掌管工程治理部全面工作，作为部门掌管人未能查抄发现施工组织设计中短缺有限空间作业应急预案，未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位，未发现工程违法转包行为。其行为违反了《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第7项划定，对变乱的产生负有肯定治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条和第17条第2款划定，责成供用电承发包公司赐与其行政记过处罚。

5.苗振广，供用电承发包公司投资经营部主任，掌管投资经营部全面工作，作为部门掌管人接受梁红强请托推动工程招标流程，在项目审批手续不健全的情况下启动工程招标。其行为违反了《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第7项划定,对变乱的产生负有肯定治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条和第17条第2款划定，责成供用电承发包公司赐与其行政记过处罚。

6.王伟波,供用电承发包公司安全质量部主任，掌管安全质量部全面工作，作为部门掌管人未能通过安全查抄有效发现施工现场存在的各项安全治理问题。其行为违反了《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条第7项划定,对变乱的产生负有肯定治理责任。凭据《安全出产领域违法违游记为政纪处罚暂行划定》第12条和第17条第2款划定，责成供用电承发包公司赐与其行政记过处罚。

对于上述人员中的中共党员，建议由所属单元依照干部治理权限和法式实时赐与相应的党纪处罚。

（三）建议赐与行政处罚的人员和单元

1.李威，华德电力公司经理。作为单元重要掌管人，违反北京电力公司《关于加强集体企业安全出产同质化治理的通知》（京电安〔2015〕1号）要求，未现实设立安全治理机构
；推广安全出产职责不到位，对本单元安全出产工作的治理重要是听取汇报，在不具备安全施工治理人员和施工能力情况下，以承揽工程收取治理费为主张，放任公司工程部执行工程投标和转包
；未对所承担的建设工程进行定期和专项查抄，未在查抄后做任何安全查抄纪录
；未依照本公司《地下有限空间作业审批造度》划定严格查抄施工人员有限空间作业情况，实时解除出产安全变乱隐患。其行为违反《建设工程安全出产治理条例》第21条第1款、《北京市安全出产条例》第16条第1项、第5项的划定，对变乱产生负有重要治理责任。凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第38条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其上一年度收入40%的？。

2.郭俊琦，吉盛安征询公司法定代表人。作为该单元重要掌管人，未组建工程建设监理项目部，对该工程执行有效监理
；未严格审查施工组织设计及专项应急预案，有效发现施工单元出产安全变乱隐患，其行为违反《北京市安全出产条例》第16条第5项的划定，对变乱产生负有重要治理责任。凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第38条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其上一年度收入40%的？。

3.杨建伶,供用电承发包公司总经理。作为本单元重要掌管人，未通过专项查抄发现工程项目存在的违规启动施工招标、违法转包和施工组织设计中短缺有限空间作业专项应急接济预案等违法、违规行为，未督促发现本单元在工程项目治理方面存在的变乱隐患并采取有效措施。其行为违反《建设工程安全出产治理条例》第21条第1款、《北京市安全出产条例》第16条第5项，对变乱产生负有辅导责任。凭据《出产安全变乱汇报和调查处置条例》第38条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其上一年度收入40%的？。

4.华德电力公司，作为工程总承包单元，获得施工资质后，降低安全出产前提，不具备现实工程治理能力，未对该工程项目现实治理
；未现实设立安全治理机构
；在工程中标后，将该工程转包给不具备施工资质的李幼浩（幼我）
；未在施工现场成立项目部，未铺排专职安全出产治理人员对安全出产进行现场监督查抄，未能有效发现并解除现场存在的变乱隐患
；未按响应急接济预案，成立应急接济组织或者建设应急接济人员，建设接济器材、设备，并定期组织演练
；未针对有限空间缺氧作业场所造订专项应急接济预案
；未向现场作业人员提供安全防护用具，并书面奉告危险岗位的操作规程和违章作业的风险。其行为违反《安全出产法》第46条第1款、94条第6项，《构筑法》28条，《建设工程安全出产治理条例》第23条第1款、第2款、第32条第1款、第49条，《缺氧危险作业安全规程》8.1的划定，对变乱产生负有重要责任。凭据《安全出产法》第109条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其52万元的？畹男姓处罚。同时，凭据《构筑法》第67条、《建设工程安全出产治理条例》67条，由建设行政主管部门赐与其撤除送变电工程专业承包三级资质的行政处罚。

5.吉盛安征询公司作为该工程监理单位，未组建工程建设监理项目部，对该工程执行有效监理
；未发现施工现场有关问题，督促施工单元解除变乱隐患
；未严格审查施工组织设计及专项应急预案是否切合工程建设强造性尺度。违反《建设工程安全出产治理条例》第14条第3款、《工程建设监理划定》第13条第1款、《建设工程监理规程》(DBJ01-41-2002) 3.1.1、《建设工程安全监理规程》（DB11/382-2006）3.0.1，对变乱产生负有沉要责任。凭据《安全出产法》第109条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其50万元？畹男姓处罚。同时，凭据《北京市建设工程施工现场出产安全变乱及沉大隐患处理划定》（京建施﹝2009﹞889号）第17条第2项，由建设行政主管部门暂停其北京市构筑市场的招投标资格60天。

6.供用电承发包公司作为该工程组织单元，未能通过监督查抄发现变乱隐患和施工现场违章作业行为
；未严格推广合同约定的招标治理、开工治理、施工治理、竣工治理职责
；组织安全技术交底后，未督促安全技术交底中各项安全措施落实到位
；未通过现场查抄，有效发现不具备施工资质和安全出产前提的幼我承揽工程
；未严格推广竣工验收及资产移交有关法式
；未严格审核华德电力公司施工组织设计等有关资料，未能有效发现施工组织设计中短缺有限空间缺氧作业专项应急接济预案的违规行为
；未可能通过查抄发现施工现场存在的违章作业行为
；在工程未获得立项核准及规划许可的情况下，违法启动招标。其行为违反《安全出产法》第46条，《招标投标法》第9条的划定，对变乱产生负有沉要责任。凭据《安全出产法》第109条第2项的划定，由安全出产监督治理部门赐与其51万元？畹男姓处罚。

（四）建议移送有关部门另案处置的情景

1.京电结合设计公司作为工程设计单元，在明知该项目无立项核准文件的情况下，假造并出具设计文件。建议由市安全监督治理部门移送市规划河山部门立案调查处置。

2.王巍，华德电力公司工作人员，拥有二级建造师资格
；碌缌境志檬褂闷渥矢裢侗，并每月支付其相应用度。这次施工投标过程中使用其资格投标，并拟让其担任项目经理
；碌缌境欣抗こ毯，未现实成立项目部，未现实录用王巍为项目经理。建议由市住房城乡建设委赐与其终场执业资格1年的处置。

3.北京鑫盛祥电力设备装置工程有限公司，法定代表人边涛，注册本钱金800万元，拥有承装（建、试）电力设施许可证四级承装类资质、输变电工程专业承包三级资质和构筑施工安全出产许可证。变乱中查明该单元于2013年至2015年期间屡次允许李幼浩（幼我）使用其单元资质承揽工程。建议由市安全监管部门将上述违法行为及证据资料移送市建设行政主管部门另行立案查处。

变乱防备和整改措施建议

针对这起变乱露出出的问题，为深刻罗致变乱教训，进一步强化表电源工程安全治理工作，有效防备类似变乱沉复产生，提出如下建议措施：